急性白血病教学查房—

我们这次教学查房重点讨论中医虚劳在病因病机及临床辨证施治方面的特点，要求同学们掌握急性白血病的中西医诊断及鉴别诊断，病因病机的特点，及中医治疗特色。

今天我们教学查房讨论的病例是一位急性白血病病人。患者，女，55岁。农民，于2007年8月15日收入院。患者不知道自已所患疾病，所以我们用AL代替急性白血病。床前查体时请注意。

患者目前病情较入院时相对稳定，但仍在诱导缓解期，外周血各项指标未完全恢复正常，血小板值仍极低，时有低热，所以床前查体，只要求查血液病常见体征。尽量少搬动病人。

下面先请实习医师小王汇报一下病人的病史。

住院医师：补充实习医师的不足。

请实习医师给病人简单查体。

查房医师纠正学生查体的不足。

向病人致谢，回到办公室进行教学查房讨论。

老师：好。王医生已经向我们大家汇报了患者的病史、体征、实验室检查结果以及患者的舌苔和脉象，根据刚才的介绍，病人目前最主要的症状是什么？

学生：面黄、乏力、气短、多汗，时有低热、皮肤散在陈旧性出血。

老师：对。根据患者的上述表现，中医如何作出诊断？

学生：中医诊断为虚劳，辨证属气阴两虚型。

老师：虚劳的定义是什么？

学生：虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

老师：虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证。可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。

那么根据虚劳的定义，我们可以看出虚劳和内科其他病症中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，那么如对二者进行鉴别呢？

实习医师C：内科其他疾病的虚证以该病的主要症状为主，且涉及的病变脏器都比较单一，而虚劳则是五脏俱虚。

老师：是的。首先，虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。如眩晕一证的气血亏虚证，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现。其次，虚劳的病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，正如刚才同学所说，它的病变脏器是比较单一的。

中医对虚劳的病因病机是如何认识的呢？

学生：  1禀赋薄弱，素质不强2烦劳过度，损伤五脏3饮食不节4大病久虚，失于调理5误治失治，损耗精气。多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复，而成为劳损。病变涉及五脏，但主要在脾肾。

老师：对。以上是虚劳常见的病因病机。

这个病人年届五十，年老体弱，正气渐亏，精气失守，脏腑功能虚衰，易受外邪而致病。正如内经所说：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。

该病人有贫血症状，为虚劳气血亏虚之表现，但造成气血亏虚的根源，是脾肾的亏损。脾为后天之本，脾虚气血生化乏源，肾主骨生髓化精，精血同源，肾虚则精亏血少，最终导致气血不足。

但这个病人我们还要结合西医来进行分析。我们知道，该病人已确诊为急性白血病，急性白血病属血液系统恶性肿瘤性疾病。白血病细胞从中医角度来认识，就是癌毒。所以这个病人的病机特点，不仅有脏腑气血阴阳的不足，还有毒邪内蕴的病理特点。

毒邪深伏骨髓，最易耗伤气血、气阴，气血不足，头面、四肢、肌肉失于濡养，则见面黄、乏力、气短；气阴亏虚，虚热内生，则见时有低热、多汗；热伤血络，血溢脉外，则见皮肤瘀斑。

在疾病演变过程中，气虚血行无力，阴虚津少脉道不充，或邪毒阻遏髓道脉络，都可致血瘀内滞;瘀血内停，气行不畅，气郁痰结，则可见颈项痰核、瘰疬、肝脏肿大。舌红、苔薄黄、脉弦细均为气阴两虚，毒热内结之征。所以该病人为本虚标实，虚实夹杂之证，其病位在骨髓，病变涉及脾、肾。

病人入院后，我们给予了中西医结合治疗，通过分析病人的病因病机，我们在临证治疗时要注意哪些问题？

学生A：

1.辨虚实，决标本：白血病为虚实夹杂性疾病，病情变化往往比较迅速，证型转化比较常见，并可在短期内发生，而且证型界限并不十分明显，临证治疗时，应仔细辨证抓住主证。急则治标，缓则治本。

学生B：白血病病程中常见发热，需辨外感与内伤发热：低热而无明确的感染灶可查者，伴有五心烦热，盗汗、手足心热，常为阴虚内伤发热。若高热伴有明显的感染病灶如皮肤粘膜的疮疖、溃疡糜烂、咽部、肛周等部位的感染，有恶风寒者一般为外感发热。

老师：除了以上两点外，还要注意辨病期：白血病不同的病期如初病、化疗后以及化疗后完全缓解时表现都不尽相同。初病一般表现为以邪实为主，夹有正虚；化疗后正虚比较明显，夹有实邪；完全缓解后，以正虚为主，但仍夹有热毒。

所以中医临证要从白血病的病因、发病规律来着手分析，抓住急性白血病的本质。虚劳的治疗原则是什么？

学生：虚劳的治疗原则，是根据虚则补之，损者益之的理论，以补益为基本原则。

老师：但白血病还兼有毒邪内蕴的病机特点，所以既要补其不足，又要损其有余，即扶正祛邪的原则，同时还要注意辨病与辨证相结合。扶正包括补气养血，调补阴阳。祛邪 包括清热解毒，活血化瘀，化痰散结。

针对该病人的病因病机特点，我们应该制定的治疗原则是什么？

学生：益气养阴，解毒散结，兼凉血止血。

老师：对。该病人发病的主因是毒邪深伏骨髓，伤及精血而发病，所以在治疗过程中，应特别强调因毒致病，因病致虚，把养阴清热解毒法作为治疗白血病的重点。阴津充足，则能滋养骨髓，扶助正气，驱毒外出，起到清洗血毒，洁净骨髓，提高免疫功能的作用，控制和降低幼稚细胞作用。病人兼见出血表现，可酌情配伍凉血止血药物。我们血液科成立30年余年来，在急性白血病的中医诊治方面积累了丰富的经验，尤其用益气养阴解毒法治疗白血病方面取得了非常好的疗效。益气养阴解毒方包括哪些药物？

学生：有太子参、生黄芪、云苓、炒白术、麦冬、天冬、公英、蛇舌草、半枝莲、小蓟、仙鹤草、生地、玄参、丹皮、甘草等。

老师：对。哪位同学能对该方进行方解呢？

学生：方中太子参、生黄芪、云苓、炒白术健脾益气生津，生地、玄参、丹皮、麦冬、天冬养阴清热，公英、蛇舌草、半枝莲清热解毒散结，小蓟、仙鹤草、丹皮凉血活血止血。若出血倾向明显，可酌加藕节、白茅根、茜草、女贞子、旱莲草等以加强止血作用，伴高热者，可加生石膏、知母、黄芩、连翘、水牛角以清热泻火解毒。

老师：临床常见白血病患者出现高热、龈肿、皮肤肛门疖肿等热毒症状，该病人在诱导缓解治疗期间，曾出现过左乳红肿胀痛，我们采用滋阴清热解毒、凉血活血的方法，配合外用清热解毒的大青膏、冰硝散外敷，收到很好的效果，病人乳房肿痛目前基本消失。说明即使临床症状是热毒表现，其病机也存在着阴虚和血滞。所以益气养阴和清热解毒是相辅相成的两个方面，热毒去则气阴自复，气阴复则热毒易解。

临床研究发现白血病病人临床证型是发展变化的，气阴两虚型转变为热毒炽盛型、气血双亏型提示病情加重。热毒炽盛型、气血双亏型转变为气阴两虚型提示病情趋于稳定。病情缓解前病人多表现为气阴两虚型。

由于白血病病位深在骨髓，药物不易抵达病所，单纯中医药施治难以在短期内清除邪毒，缓解病情。所以就目前治疗白血病的水平而言，在诱导缓解期，大多数类型急性白血病的治疗，宜采取中西医结合疗法进行临床研治，中医药的作用就是增效减毒，增强化疗药物的疗效，减轻化疗药物的毒性，提高患者的免疫功能，从而提高白血病的完全缓解率。待完全缓解后，予以中医药扶正祛邪 ，清解余毒为主施治，以杀灭残留的白血病细胞，争取使患者获得长期无病生存，乃至治愈。

现代医学对白血病的认识：

我们讲到急性白血病，就不能不提西医学的诊断及治疗。

白血病为血液系统恶性肿瘤，恶性程度很高，早期诊断非常重要。如果临床误诊或延误诊断，就会直接影响到病人的治疗效果和预后。

其特征为白血病细胞在骨髓以及其他造血组织中进行性、失控制的异常增生，浸润全身各种组织及脏器，产生不同症状。出现正常血细胞生成减少，周围血白细胞有质和量的异常。

急性白血病的诊断标准是什么？

学生：患者有贫血、出血、感染和白血病细胞侵润等临床表现，结合血象和骨髓检查，即可确诊。骨髓增生多呈明显至极度活跃，白血病细胞≥30%即可诊断为急性白血病。

老师：对，该病人初次就诊时的情况完全符合急性白血病的诊断标准。骨髓增生活跃，原加早糼粒细胞占88%，外周血血小板呈进行性下降，伴有反复低热、皮肤紫斑、双下肢疼痛、面黄、乏力、浅表淋巴结肿大、肝脏肿大等症状和体征，故诊断明确。

现代医学对白血病病因病机的认识：

学生：人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发病有关。病毒可能是主要因素。此外尚有遗传、放射、化学毒物或药物等因素。某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系。

老师：染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变，免疫功能降低。上述理化、生物等外因，与遗传、免疫、体细胞突变等内因互相作用，引起骨髓和其他造血组织中，某些异常白细胞浸润性增生，从而导致白血病的发生。

治疗：

西医学在急性白血病的诊疗方面有了明显的进展，抗白血病的新药不断研制开发，联合化疗方案的不断改进，支持疗法不断加强，造血细胞集落刺激因子的广泛应用，有关逆转多药耐药、介导细胞凋亡与生物学治疗的研究，残留白血病细胞的检测与清除的进展，造血干细胞移植的广泛开展，使白血病的治疗效果得以明显提高。但是，上述治疗仍有不少缺憾，限制了上述疗法的广泛开展。

急性白血病的化疗原则是什么？

学生：白血病的化疗遵循早期、足量、联合、个体化的治疗原则。并注意髓外白血病的预防及治疗。

老师：治疗分诱导缓解治疗和缓解后治疗，强化、巩固、维持治疗，以延长其缓解期。

急性白血病病人病程中最易出现感染发热等症状，如何预防感染，病人的日常护理是非常重要的，我们请责任护士王君子老师给我们讲解一下。

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王老师讲解得非常详细，谢谢！

同学们还有什么问题，请提问。

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