慕名求医 得遇专家

　　2年前，一名患腰椎间盘突出症术后三天的患者及家属手捧感谢信，满脸笑意走到主任办公室，对着长海骨科李明副主任连连鞠躬表示谢意。平时，腰椎间盘突出症术后卧床时间一般要三周，而这名患者术后三天就行走如常，当时，这情景在住院病人中也引起了不小的轰动。是何妙法有此良效呢？

　　原来，这名来自安徽名叫王立新的年青病人患有严重的腰椎间盘突出症，平时右腿整天麻木酸痛，右膝关节不能弯曲以致行走困难，给日常生活、工作带来了极大的不便。经其在上海亲友的介绍慕名来到长海骨科。入院后，长海医院骨科李明副主任仔细分析病情后，决定采用椎间盘镜对其进行镜下摘除突出的椎间盘（即MED手术），手术获得了圆满成功，于是出现了本文开头的一幕。近年来，长海骨科从美国购进目前最先进的MED设备，通过微创技术，已使众多的腰椎间盘突出症患者早日得到了康复，为这一老毛病的治疗提供了新方法。

病人腰痛 医生头痛

　　腰腿痛是临床上较为常见的症状之一，其病因较多，治疗方法也各不相同，经验不多的医生无从下手，以至有“病人腰痛 医生头痛”之说。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的病因。本病多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。给患者的生活和工作带来很大的影响。除了腰椎间盘突出之外，还有腰椎管狭窄、腰椎不稳、骨质疏松、腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤等等均可以引起腰腿痛的症状。

　　所以，当有腰腿痛症状的时候，患者最好不要给自己随便定下一个“腰椎间盘突出”的诊断，随便进行治疗。应该到有脊柱专科的医院就诊，以避免延误诊断，失去治疗的良机。

明确诊断 确保治疗

　　腰椎间盘突出症的诊断可通过对病史、体检以及影像学检查结果进行综合性的分析而作出。主要诊断依据为：腰痛伴有下肢放射痛；受累腰椎椎旁压痛；下肢感觉障碍、肌力减退、腱反射减弱或消失；直腿抬高试验阳性以及影像学的证据。

　　在影像学上，应该检查腰椎的平片及侧位片以排除脊柱的结核、肿瘤、滑脱等脊柱疾病。一般来说，CT就可以达到确诊的目的，但我们认为进行MRI检查是十分必要的，因为MRI除了可以明确诊断之外，还可以排除椎管内的肿瘤，我院有好几例患者表现为椎间盘突出症，但是MRI检查却发现了CT平扫发现不了的椎管内小肿瘤，从而及时进行了手术切除。

传统手术 不能最优

　　非手术治疗无效或症状反复影响日常生活时，应考虑手术切除椎间盘。传统的椎间盘切除手术方式包括后路腰椎椎板开窗、半椎板或全椎板切除，前路腹膜外椎间盘摘除术等，目前依然被广泛采用。然而，传统的后路手术要经过切开皮肤、剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，传统手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但传统后路开放手术术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。而且手术本身可能带来创伤、感染、复发，术后长期卧床及脊柱不稳等并发症。随着腰椎间盘传统手术的大量开展，术后腰椎不稳成为目前最常见的问题之一。

尽量微创 效果最佳

　　在某种意义上来说，腰椎间盘突出就意味着已存在腰椎不稳。手术切除的结构过多，将导致术后临床下腰椎不稳的迅速发生。因此，应该用尽量微创的技术，减少不必要的正常腰椎后结构的丧失，对防止腰椎间盘术后出现不稳具有重要意义。但是并不是所有手术都要采取最小创伤的手术方法，手术本身的目的是达到腰椎神经结构的完全减压。所以，对于每一个特定病人，应该结合他的临床特点，采用合适的手术方式进行治疗，以达到最佳的效果。

　　自80年代中期，基于微创的目的，日、美等国开始了经皮穿刺，建立通道，将导管放入椎间隙间盘内而完成椎间盘切吸术。这一手术的基本原理是“压力外泄”，使因为轴向载荷致间盘压力升高后导致的突出产生回缩，从而缓解对神经组织的占位和压迫。但其“盲目性”成为明显的缺陷。因而90年代初美国开始使用特制内窥镜直视下穿刺直接经神经根管外口进入神经根管，观察到突出占位及压迫神经的间盘组织后，直视下直接去除。由于设备技术含量大大提高〔在小于5mm直径的通道内设制了光源，摄像和器械共存通道〕，使这一技术在同样微创的条件下明显优于经皮穿刺椎间盘切吸术，增加了微创技术的实用性和准确性。在北美等发达国家已取代了经皮穿刺椎间盘切吸术。此项技术的最大缺点是除对技术和设备要求较高外，仅仅适用于单纯髓核突出。腰椎间盘突出症常伴有椎体小关节增生，椎体后缘的增生，韧带肥厚和钙化及侧隐窝狭窄等，单纯髓核切除并不能解除神经根压迫，这也是以往微创手术效果不佳的原因。

手术系统 全新科技

　　近年国外学者在显微椎间盘切除术的基础上开发出了MED椎间盘手术系统（Micro Endoscopic Discectomy）。 其手术是在后路经16mm较粗管道直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎体间直接开窗切取椎间盘的微创手术。其技术本质与后路切开窗手术大致相同；不同之处在于将直视变为监视器上观察，将切口缩小至16mm左右，将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧。由于采用了光源，摄像入路二合一的内窥镜，极轻液体光纤，便利精巧的器械，微型变速磨钻等高科技手段，MED技术能够在达到外科手术减压效果的同时，并能切除骨质病变和游离髓核，大大扩展了微创手术适应症，提高了疗效。同开放手术相比，MED手术伤口小（约1.6cm），组织剥离少，出血少（平均25cc）；术后卧床时间短、恢复快，可以进行门诊手术（约7个小时即可出院）；手术时间缩短，平均45分/例。因而，MED手术系统具有医生上手容易，适应症广、切口小，最大限度减少感染机会，符合当前脊柱外科微创科技的发展趋势，适应当前医疗保险的要求等特点，同时由于术后护理容易，住院时间短，并能减少化学药物的使用，对于大多数惧怕传统手术的病人，MED手术是最佳的治疗方法。

治疗效果 专家评说

　　从近年来发表的有关采用椎间盘镜的手术疗效来看，近期疗效非常好，满意率一般多在90％以上，理论上椎间盘镜下摘除术的并发症与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂、神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。但术中高分辨率的术野图像和彻底的止血，使术者易于辨别各种组织，可将手术并发症减少到最低限度。一些特制器械的产生，如自动抽吸打孔器、刨削刀，以及90°可弯曲激光探头用于固缩组织和电凝止血等，扩大了该技术的适应证。即使是原来认为是禁忌证的椎间孔狭窄，目前也被列为手术指征。但是此入路为一般脊柱外科医师较不熟悉，因此必须经过一段时间的特别训练。

展望未来 大有可为

　　现代外科发展趋势表现为四个方面：有限化、显微化、替代化和人工智能化。微创外科（minimally invasive surgery）正是这些发展趋势的体现。微创外科，或称为微侵袭外科、微侵入外科，系指与传统切口手术相比创伤较小的手术技术和方法。在1992年3月23日，《时代》杂志把内镜外科定义为“所有手术中最温和的一刀”，并惊呼：神奇的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将传统手术的痛苦一扫而光。MED手术就是微创外科技术之一，代表了国际学科发展的最前沿，它采用非传统手术方法，借助一定的特殊手术器械或手段对腰椎间盘突出的患者进行治疗。其创伤小、并发症少、术后恢复快，易为广大患者所接受。相信椎间盘源性疾病的治疗将随着这种微创技术的普及而取得更加令人满意的结果。